………………………………………

                                                                                               (data)

 

……………………………………………

(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

……………………………………………

……………………………………………

 (adres)

……………………………………………

(nr telefonu)

Wójt Gminy Jonkowo

ul. Klonowa 2

11-042 Jonkowo

                                                                                  

 

 

 

 

Proszę o wydanie zezwolenia w celu prowadzenia robót w pasie drogowym.

 

1. Cel zajęcia:

…......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Lokalizacja (nr drogi, miejscowość, nr działki):

…......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Wymiary, powierzchnia  oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:

….........................................................................................................................................................

….........................................................................................................................................................

4.Termin zajęcia:

od dnia........................................ do dnia............................................................................................

5. Inwestor/ właściciel urządzenia/:

…...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Osoba odpowiedzialna za teren budowy:

…...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Projekt tymczasowej organizacji ruchu:

numer projektu:......................................................., z dnia.................................................................

 

 

 

 

 

…......................................................................

(podpis)

 

 

 

 

Załączniki: