---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Jonkowo, dnia ……………………..

Imię i nazwisko ………………………………..
Adres ………………………………………….
…………………………………………………
Telefon/e-mail …………………………………

Wójt Gminy Jonkowo
ul. Klonowa 2
11-042 Jonkowo

WNIOSEK

o przeprowadzenie zabiegu sterylizacji/kastracji* psa/kota* w ramach „Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Jonkowo na rok 2023” dla mieszkańców będących zameldowanych na terenie Gminy Jonkowo.
???? Zwracam się z wnioskiem o dofinansowanie planowanego zabiegu kastracji/sterylizacji zwierzęcia.
Informacje o posiadanym zwierzęciu:
a) Pies/kot* rasy ……………………………………………………………………………………
b) Waga ( psa)………………………………………………………………………………………
c) Wiek ……………………………………………………………………………………………..
d) Płeć …………………………………………………………………………...….………………
e) Miejsce przebywania zwierzęcia ………………………………………………………………..
f) Imię …………………………………
g) Dane lekarza weterynarii, u którego będzie przeprowadzony zabieg……………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
???? Oświadczam, że jestem/ nie jestem właścicielem zwierzęcia oraz wyrażam zgodę na przeprowadzenie ww. zabiegu.
???? Zobowiązuję się do opieki nad zwierzęciem w okresie pozabiegowym.
???? W przypadku wystąpienia podczas zabiegu lub bezpośrednio po nim konieczności przeprowadzenia innych zabiegów leczniczych lub podania leków, zobowiązuję się do poniesienia ich kosztów. ???? Wyrażam wolę wykonania zabiegu przez lekarza weterynarii wskazanego przed gminę oraz zgodę na warunki współfinansowania zabiegu przez Gminę Jonkowo. ???? Zobowiązują się we własnym zakresie i na własny koszt do dowiezienia zwierzęcia do wskazanej przez Gminę lecznicy i jego odbioru.
???? W przypadku rezygnacji z realizacji zabiegu zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie pracownika Referatu Inwestycji, Infrastruktury Drogowej i Ochrony Środowiska.
???? Termin wykonania zabiegu nie może być dłuższy niż 1 miesiąc od daty otrzymania zlecenia na dofinansowanie zabiegu.
Załączniki:
1. Kserokopia aktualnego zaświadczenia o szczepieniu psa przeciwko wściekliźnie (w przypadku psów).

……..………………………………
podpis wnioskodawcy

Zatwierdzam………… ……………………………
Podpis pracownika Urzędu Gminy Jonkowo

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ogólna klauzula informacyjna RODO

 

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1 z 4.05.2016 r.) - dalej RODO, informujemy że: 1) Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Gmina Jonkowo reprezentowana przez Wójta Gminy z siedzibą pod adresem: 11-042 Jonkowo, ul. Klonowa 2, tel. 89 – 512 – 92 - 37, email: . 2) W sprawie sposobu i zakresu przetwarzania Pana/Pani danych osobowych oraz przysługujących Panu/Pani uprawnień, może się Pan/Pani skontaktować z Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem adresu email: lub pisemnie na adres Administratora. 3) Państwa dane osobowe przetwarzamy w celach:wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e),  wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c),  wykonania umowy, której Pan/Pani jest stroną, lub do podjęcia działań na żądanie Pana/Pani, przed zawarciem umowy (art. 6 ust. 1 lit. b),  na podstawie Pana/Pani zgody wyrażonej w jednym lub większej liczbie określonych celów (art. 6 ust. 1 lit. a); W przypadku przetwarzania szczególnych kategorii danych osobowych (art. 9 ust. 1) Pana/Pani dane osobowe mogą być przetwarzane: na podstawie wyrażonej przez Pana/Panią wyraźnej zgody na przetwarzanie tych danych osobowych w jednym lub kilku konkretnych celach (art. 9 ust. 2 lit. a)  jeżeli przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązków i wykonywania szczególnych praw przez administratora lub Pana/Panią, w dziedzinie prawa pracy i zabezpieczenia społecznego (art. 9 ust. 2 lit. b),  jeżeli przetwarzanie jest niezbędne do ochrony Pana/Pani żywotnych interesów, lub innej osoby fizycznej, a osoba, której dane dotyczą, jest fizycznie lub prawnie niezdolna do wyrażenia zgody (art. 9 ust. 2 lit. c),  jeżeli przetwarzanie jest niezbędne ze względów związanych z ważnym interesem publicznym, na podstawie prawa Unii lub prawa państwa członkowskiego (art. 9 ust. 2 lit. g),  jeżeli przetwarzanie jest niezbędne do celów profilaktyki zdrowotnej lub medycyny pracy, do oceny zdolności pracownika do pracy (art. 9 ust. 2 lit. h); Przetwarzanie Państwa danych osobowych dotyczących wyroków skazujących i naruszeń prawa (art. 10 RODO) będzie dokonywane wyłącznie pod nadzorem władz publicznych lub jeżeli przetwarzanie jest dozwolone prawem Unii lub prawem państwa członkowskiego przewidującymi odpowiednie zabezpieczenia Państwa praw i wolności. 4) Odbiorcami Państwa danych osobowych są przede wszystkim instytucje przewidziane przepisami prawa. Państwa dane osobowe możemy również przekazywać podmiotom przetwarzającym je w naszym imieniu, z którymi mamy zawarte umowy powierzenia przetwarzania danych. Państwa dane osobowe przekazujemy również innym administratorom przetwarzającym je we własnym imieniu; 5) Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt. 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa; 6) W trakcie przetwarzania danych osobowych przysługują Panu/Pani następujące prawa: żądania dostępu do danych osobowych,  żądania sprostowania danych osobowych,  żądania usunięcia danych osobowych,  żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych,,,  wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych; 7) Jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie Pana/Pani zgody (art. 6 ust. 1 lit. a lub art. 9 ust. 2 lit. a) – ma Pan/Pani prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; 8) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, w przypadku powzięcia informacji o nieprawidłowym przetwarzaniu tych danych, ma Pan/Pani prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 9) W przypadku, gdy podanie przez Państwa danych osobowych jest wymogiem ustawowym lub umownym lub warunkiem zawarcia umowy, jest Pan/Pani zobowiązany/a do ich podania. Konsekwencją niepodania ww. danych osobowych będzie brak możliwości osiągnięcia celów, dla których je gromadzimy. W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie Państwa zgody, podanie przez Pana/Panią tych danych jest dobrowolne. 10) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym o profilowaniu. 11) Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię). 12) W przypadku, gdy będziemy planowali dalej przetwarzać Państwa dane osobowe w celu innym niż cel, w którym dane osobowe zostały zebrane, przed takim dalszym przetwarzaniem zostanie Pan/Pani poinformowany/a, o tym innym celu oraz udzielimy Panu/Pani wszelkich innych stosownych informacji.