………………………………………

                                                                                               (data)

 

……………………………………………

(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

……………………………………………

……………………………………………

 (adres)

……………………………………………

(nr telefonu)

Wójt Gminy Jonkowo

ul. Klonowa 2

11-042 Jonkowo

                                                                                  

 

 

 

 

Proszę o wydanie zezwolenia w celu prowadzenia robót w pasie drogowym.

 

1. Cel zajęcia:

…......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Lokalizacja (nr drogi, miejscowość, nr działki):

…......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Wymiary, powierzchnia  oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:

….........................................................................................................................................................

….........................................................................................................................................................

4.Termin zajęcia:

od dnia........................................ do dnia............................................................................................

5. Inwestor/ właściciel urządzenia/:

…...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Osoba odpowiedzialna za teren budowy:

…...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Projekt tymczasowej organizacji ruchu:

numer projektu:......................................................., z dnia.................................................................

 

 

 

 

 

…......................................................................

(podpis)

 

 

 

 

Załączniki:

 

 

Jonkowo, dnia ….............................

 

…..............................................................

…..............................................................

             Imię i nazwisko lub nazwa firmy

…..............................................................

        Adres zamieszkania lub siedziba firmy

…..............................................................

…..............................................................

                       Telefon kontaktowy

 

 

 

 

 

o wydanie zezwolenia na przejazd pojazdu

 

 

Proszę o wydanie zezwolenia na wjazd na ulicę/drogę.........................................................

samochodu(ów) ciężarowego(ch), w terminie od dnia …................... do dnia......................

Wjazd na w/w ulicę/drogę ograniczony jest znakiem drogowym: ….....................................

Cel wjazdu: ….......................................................................................................................

 

 

Zezwolenie odbiorę osobiście/proszę wysłać pocztą*

 

 

 

…......................................................

podpis                                 

 

 

 

 

 

 

 

*niepotrzebne skreślić

                                                                                                               ..............., dnia ...............

....................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)

.........................................................

.........................................................                                      

(adres zamieszkania  lub siedziby)

 

Wójt Gminy Jonkowo

ul. Klonowa 2

11-042 Jonkowo

 

 

Na podstawie art. 29 ust. 1 ustawy z 21 marca 1985 r. o drogach publicznych, wnoszę o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu z drogi gminnej nr .................... (działka nr ...................., obręb ....................) na działkę nr ...................., obręb ...................., w miejscowości ...................., przy ul. ...................., na czas nieokreślony/określony do dnia ..................... .

Wyjaśniam, że powyższy zjazd będzie przeznaczony do obsługi komunikacyjnej ..........................................................................................................................

(określić obiekt obsługiwany przez zjazd)

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

 

....................................................

(podpis wnioskodawcy lub osoby

reprezentującej wnioskodawcę)

 

Załączniki:**

1.     Kopia mapy do celów projektowych w skali 1:500 lub 1: 1000 z oznaczoną lokalizacją zjazdu

2.     Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości

3.     Pełnomocnictwo udzielone przez wnioskodawcę wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej***

 

*           niepotrzebne skreślić

**          zarządca drogi może także zażądać innych dokumentów

***         dotyczy wniosku złożonego za pośrednictwem  pełnomocnika

 

 

 

 

 

 

………………………………………

                                                                                               (data)

 

……………………………………………

(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

……………………………………………

……………………………………………

 (adres)

……………………………………………

(nr telefonu)

Wójt Gminy Jonkowo

ul. Klonowa 2

11-042 Jonkowo

                                                                                  

 

 

 

 

 

 

Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na lokalizację przyłączy/ sieci/ inne* infrastruktury technicznej:

…......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

….........................................................................................................................................................

Zlokalizowanych w pasie drogowym (nr drogi, nr działki, położenie):

…...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

 

 

 

 

….........................................................

podpis

 

 

 

 

Załączniki:

1.   Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z naniesionymi projektowanymi urządzeniami.

 

2.   Pełnomocnictwo z oryginałem dokumentu potwierdzającego wniesienie opłaty skarbowej (zgodnie z art.5 ust.1  z ustawy z dnia 16 listopada 2006r.o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021r. Poz. 1923) obowiązek zapłaty opłaty powstaje od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa) – jeżeli wnioskodawca reprezentowany będzie w postępowaniu przez pełnomocnika. Opłatę skarbową w wysokości 17zł uiszcza się na rachunek bankowy Gminy Jonkowo.

 

 

………………………………………

                                                                                               (data)

 

……………………………………………

(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

……………………………………………

……………………………………………

(adres)

……………………………………………

(nr telefonu)

Wójt Gminy Jonkowo

ul. Klonowa 2

11-042 Jonkowo

                                                                                  

 

 

 

 

 

 

Wnoszę o wydanie zaświadczenia o dostępie działki nr ew. …...............................................

obręb …..................................................do drogi publicznej.

 

 

 

Zaświadczenie potrzebne jest w celu przedłożenia.............................................................................

 

 

 

 

 

…......................................................................

(podpis)

 

 

 

 

 

 

Uwagi:

1) zgodnie z art.5 ust. 1 ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021r., poz. 1923) obowiązek zapłaty opłaty powstaje z chwilą złożenia wniosku o wydanie zaświadczenia.

2) Opłatę skarbową w wysokości 17 zł uiszcza się na rachunek bankowy Gminy Jonkowo.

………………………………………

                                                                                               (data)

 

……………………………………………

(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

……………………………………………

……………………………………………

(adres)

……………………………………………

(nr telefonu/adres e-mail)¹⁾

Wójt Gminy Jonkowo

ul. Klonowa 2

11-042 Jonkowo

 

 

 

 

 

 

Wnoszę o ustalenie numeru porządkowego budynkowi/budynkom ²⁾ zlokalizowanemu/-nym³⁾ w miejscowości ……………………………………………………..............................................................

Na działce ewidencyjnej …………………………………w obrębie…………………………………........

 

Budynek/budynki ⁴⁾ jest/są ⁵⁾ w trakcie budowy/zakończenia budowy⁶⁾ ...............................................     

….........................................................................................................................................................

 

 

 

…………………………………………..

(podpis wnioskodawcy)⁷⁾

 

 

 

 

Załącznik: Kopia mapy⁸⁾ na której kolorem........................... wyróżniono budynek  będący przedmiotem wniosku.

 

 

 

 

 

 

7)    Podpis własnoręczny, a w przypadku składania wniosku w postaci elektronicznej: kwalifikowany podpis   elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany.

8)    Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1: 10 000 lub kopia zagospodarowania działki lub terenu.

 

 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------