..............., dnia ...............

....................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)

.........................................................

.........................................................                                      

(adres zamieszkania  lub siedziby)

 

Wójt Gminy Jonkowo

ul. Klonowa 2

11-042 Jonkowo

 

 

Na podstawie art. 29 ust. 1 ustawy z 21 marca 1985 r. o drogach publicznych, wnoszę o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu z drogi gminnej nr .................... (działka nr ...................., obręb ....................) na działkę nr ...................., obręb ...................., w miejscowości ...................., przy ul. ...................., na czas nieokreślony/określony do dnia ..................... .

Wyjaśniam, że powyższy zjazd będzie przeznaczony do obsługi komunikacyjnej ..........................................................................................................................

(określić obiekt obsługiwany przez zjazd)

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

 

....................................................

(podpis wnioskodawcy lub osoby

reprezentującej wnioskodawcę)

 

Załączniki:**

1.     Kopia mapy do celów projektowych w skali 1:500 lub 1: 1000 z oznaczoną lokalizacją zjazdu

2.     Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości

3.     Pełnomocnictwo udzielone przez wnioskodawcę wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej***

 

*           niepotrzebne skreślić

**          zarządca drogi może także zażądać innych dokumentów

***         dotyczy wniosku złożonego za pośrednictwem  pełnomocnika