………………………………………

                                                                                               (data)

 

……………………………………………

(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

……………………………………………

……………………………………………

 (adres)

……………………………………………

(nr telefonu)

Wójt Gminy Jonkowo

ul. Klonowa 2

11-042 Jonkowo

                                                                                  

 

 

 

 

 

 

Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na lokalizację przyłączy/ sieci/ inne* infrastruktury technicznej:

…......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

….........................................................................................................................................................

Zlokalizowanych w pasie drogowym (nr drogi, nr działki, położenie):

…...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

 

 

 

 

….........................................................

podpis

 

 

 

 

Załączniki:

1.   Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z naniesionymi projektowanymi urządzeniami.

 

2.   Pełnomocnictwo z oryginałem dokumentu potwierdzającego wniesienie opłaty skarbowej (zgodnie z art.5 ust.1  z ustawy z dnia 16 listopada 2006r.o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021r. Poz. 1923) obowiązek zapłaty opłaty powstaje od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa) – jeżeli wnioskodawca reprezentowany będzie w postępowaniu przez pełnomocnika. Opłatę skarbową w wysokości 17zł uiszcza się na rachunek bankowy Gminy Jonkowo.