………………………………………

                                                                                               (data)

 

……………………………………………

(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

……………………………………………

……………………………………………

(adres)

……………………………………………

(nr telefonu/adres e-mail)¹⁾

Wójt Gminy Jonkowo

ul. Klonowa 2

11-042 Jonkowo

 

 

 

 

 

 

Wnoszę o ustalenie numeru porządkowego budynkowi/budynkom ²⁾ zlokalizowanemu/-nym³⁾ w miejscowości ……………………………………………………..............................................................

Na działce ewidencyjnej …………………………………w obrębie…………………………………........

 

Budynek/budynki ⁴⁾ jest/są ⁵⁾ w trakcie budowy/zakończenia budowy⁶⁾ ...............................................     

….........................................................................................................................................................

 

 

 

…………………………………………..

(podpis wnioskodawcy)⁷⁾

 

 

 

 

Załącznik: Kopia mapy⁸⁾ na której kolorem........................... wyróżniono budynek  będący przedmiotem wniosku.

 

 

 

 

 

 

7)    Podpis własnoręczny, a w przypadku składania wniosku w postaci elektronicznej: kwalifikowany podpis   elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany.

8)    Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1: 10 000 lub kopia zagospodarowania działki lub terenu.

 

 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------